1 重癥感染，“重癥”之本質(zhì)
重癥感染不同于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重，是病原體感染所致的炎癥反應(yīng)之重，實(shí)際上是一種嚴(yán)重的臨床綜合征，包括膿毒癥、休克、多器官功能衰竭等。雖 然嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、胰腺炎、中毒、缺氧等非感染性因素也可引起膿毒癥，但病原體感染是主要的。重癥感染與病原體的毒力(virulence)、數(shù)量以及機(jī)體的免疫狀態(tài)等密切相關(guān)，通常致病力越強(qiáng)的病原體，直接損傷宿主細(xì)胞和組織的能力越強(qiáng)，炎癥表現(xiàn)越為嚴(yán)重; 侵入人體的病原體數(shù)量越大，釋放的毒力因子越多，導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)也就越強(qiáng)烈，器官損傷也會(huì)更嚴(yán)重。而免疫狀態(tài)的異常，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體識(shí)別和清除病原體功能障礙，進(jìn)而引起感染的持續(xù)和擴(kuò)散; 免疫反應(yīng)失衡也可導(dǎo)致過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)。因此，重癥感染診治的重點(diǎn)是針對(duì)病原體的精準(zhǔn)抗菌治療以及機(jī)體免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)和生命支持。流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示 [2]，肺部感染是重癥感染最常見的病因，其次是腹腔感染，血流感染和泌尿系統(tǒng)感染分列三、四位。除此之外，壞死性筋膜炎、蜂窩織炎等皮膚和軟組織感染，腦膜炎、腦膿腫等中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染以及感染性心內(nèi)膜炎等也常常表現(xiàn)為重癥。2 重癥感染與耐藥菌
隨著抗菌藥物的廣泛使用，近年耐藥菌株檢出率越來(lái)越高，特別是耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌，如耐碳青霉烯的鮑曼不動(dòng)桿菌(CRAB)、肺炎克雷伯菌(CRKP)、銅綠假單胞菌(CRPA)等，給感染診斷和抗菌治療帶來(lái)極大困難。檢出以上耐藥菌株的患者很多病情危重，而且入住 ICU 的比例很高，是否提示耐藥菌更容易導(dǎo)致重癥感染?實(shí)際上，獲得性耐藥是抗菌藥物選擇性壓力的必然結(jié)果。臨床分離菌株的耐藥性越高，提示菌株經(jīng)抗菌藥物反復(fù)選擇和傳代的次數(shù)越多。病原體的毒力基因會(huì)在不斷的傳代過(guò)程中逐漸喪失，因此，隨著細(xì)菌獲得性耐藥越來(lái)越高，致病力會(huì)越來(lái)越弱，這是生物進(jìn)化的規(guī)律?；颊弑旧眢w內(nèi)很少有機(jī)會(huì)攜帶上述高度耐藥菌株，也不會(huì)因?yàn)槿朐汉蠖唐趦?nèi)使用廣譜抗菌藥物就能選擇出來(lái)，故患者微生物標(biāo)本培養(yǎng)檢出的這些耐藥菌株大多來(lái)自醫(yī)療環(huán)境尤其是 ICU 環(huán)境表面的常駐菌，通過(guò)接觸傳播導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)定植或污染微生物標(biāo)本。由于這些耐藥菌株的毒力基因大多已經(jīng)喪失，除了侵入無(wú)菌部位仍可導(dǎo)致嚴(yán)重感染外，在非無(wú)菌部位即使大量生長(zhǎng)繁殖，也可以無(wú)明顯炎癥反應(yīng)甚至完全不發(fā)生感染。薈萃分析發(fā)現(xiàn) [3]，替加環(huán)素治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染或無(wú)效，以及近年來(lái)很多入住 ICU 的氣管插管患者， 經(jīng)無(wú)菌吸痰管吸出的下呼吸道分泌物反復(fù)培養(yǎng)檢出大量 CRAB 或 CRKP 等耐藥革蘭陰性桿菌，但未經(jīng)體外敏感抗菌藥物治療，肺部感染控制良好出院，都已充分說(shuō)明這些耐藥菌株對(duì)呼吸道的低致病力 [4]。相反，敏感菌株的致病力則普遍很強(qiáng)，因?yàn)槠錉I(yíng)養(yǎng)要求高、環(huán)境適應(yīng)能力弱，不易發(fā)生交叉?zhèn)鞑ザ磸?fù)傳代，故原始毒力基因得以保留，更容易引起重癥感染。研究發(fā)現(xiàn) [5]，與 CRKP 相比，敏感的肺炎克雷伯菌菌株更容易引起嚴(yán)重的肺膿腫和肝膿腫，這就是為什么臨床常見的金葡菌血流播散性肺膿腫、尿源性大腸埃希菌膿毒癥、腸桿菌科細(xì)菌所致腹腔感染、肺炎克雷伯菌肝膿腫或肺膿腫等重癥感染所檢出的病原絕大多數(shù)是非常敏感菌株的原因。因此，微生物標(biāo)本的檢出結(jié)果只能稱為臨床分離菌株(clinical isolate)，不等于病原菌(pathogen)，即感染責(zé)任菌。對(duì)于微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果，臨床醫(yī)生要有解讀的意識(shí)，應(yīng)不斷提升專業(yè)解讀能力，極力避免現(xiàn)今非常普遍的見菌找藥、“治菌”不治病現(xiàn)象。然而，感染責(zé)任菌與污染菌 / 定植菌的鑒別并不容易，需結(jié)合標(biāo)本類型、采樣方式、先前抗菌藥物使用及其品種、檢出菌種是否為該部位常見感染菌、培養(yǎng)陽(yáng)性報(bào)警時(shí)間、是否反復(fù)檢出以及與采樣前在用抗菌藥物的藥敏結(jié)果矛盾現(xiàn)象等綜合分析。通常，檢出敏感菌株可靠性較好，檢出耐藥菌株則耐藥性越高可靠性越差。由于耐藥菌株易發(fā)生接觸傳播，因此需要重視院感防控，保證相關(guān)措施切實(shí)到位，以減少因交叉?zhèn)鞑グl(fā)生無(wú)菌部位感染，或反復(fù)檢出耐藥菌株而誤導(dǎo)用藥。此外，棒狀桿菌、微球菌、丙酸桿菌、枯草桿菌以及超過(guò) 80% 的凝固酶陰性葡萄球菌是血培養(yǎng)常見污染菌，因皮膚和環(huán)境定植而污染且致病力極低，要避免誤用抗菌藥物。另外，有些病原體雖然含有原始毒力基因，但長(zhǎng)期生物進(jìn)化導(dǎo)致不同微生物對(duì)于不同人體部位的侵襲力差異很大，如大腸埃希菌對(duì)腹腔、尿路等部位均有很強(qiáng)致病力，但對(duì)肺組織缺乏致病性; 念珠菌可引起血流、腹腔等感染，但對(duì)尿道致病力較弱，對(duì)肺組織幾無(wú)致病力，故呼吸道標(biāo)本檢出念珠菌不推薦使用抗真菌藥物 [6-7]。臨床醫(yī)生還須特別重視抗菌治療反應(yīng)的評(píng)估和患者隨訪，進(jìn)一步判斷微生物標(biāo)本檢測(cè)結(jié)果的可靠性，從而積累臨床經(jīng)驗(yàn)。3 切實(shí)重視微生物標(biāo)本的規(guī)范采樣送檢
靠的病原學(xué)診斷是重癥感染實(shí)施目標(biāo)性抗菌治療、提高治療成功率的基礎(chǔ)，也是調(diào)整抗菌治療方案的重要依據(jù)。因此，首劑抗菌藥物治療前留取合格的微生物標(biāo)本是感染診治的基本原則，可大幅度提高培養(yǎng)陽(yáng)性率和結(jié)果可靠性 [8]。但我國(guó)住院患者入院前在院外及門急診已經(jīng)普遍使用過(guò)抗菌藥物，入院后接受首劑抗菌治療之前采集微生物標(biāo)本占比也很低 [9]。究其原因，首先是各級(jí)醫(yī)生對(duì)病原學(xué)診斷的重要性認(rèn)識(shí)依然不足，在抗感染治療實(shí)際工作中過(guò)度依賴抗菌藥物品種的 不斷升級(jí)或過(guò)度聯(lián)合使用; 其次，一些臨床醫(yī)生認(rèn)為病原學(xué)檢測(cè)流程會(huì)延誤用藥時(shí)間，實(shí)際上從開立檢驗(yàn)醫(yī)囑到標(biāo)本采集完畢一般不超過(guò) 5 min，況且研究表明搶先抗菌治療并不能改善患者的預(yù) 后 [10]; 再者，有醫(yī)生因?yàn)榛颊咭呀?jīng)在院外或門診接受過(guò)抗菌治療，可能已影響病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果而放棄收住病房后抗菌治療前送檢，從而失去最后一次可能明確病原診斷的機(jī)會(huì)。為了提高目標(biāo)性抗菌治療比例和治療成功率，提升感染診治水平，各級(jí)臨床醫(yī)生必須重視抗菌治療前有樣必采送病原學(xué)檢驗(yàn)。為此，2021 年我國(guó)開展提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率的全國(guó)專項(xiàng)行動(dòng)，目前已經(jīng)超過(guò) 2 年，但實(shí)際成效并不明顯，2023年第二季度 1139 家哨點(diǎn)醫(yī)院抗菌藥物治療前指向性病原學(xué)送檢率平均仍只有 39.8%。要獲取可靠的病原學(xué)診斷，除了抗菌用藥前采集標(biāo)本，還須保證微生物標(biāo)本的采集質(zhì)量以及標(biāo)本運(yùn)送的及時(shí)性?，F(xiàn)今痰標(biāo)本依然是我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院最常見的臨床微生物標(biāo)本，且多數(shù)是晨痰，這是完全錯(cuò)誤的留樣，必須糾正為入院后工作時(shí)間內(nèi)在醫(yī)護(hù)人員直視下留取合格標(biāo)本并立即送實(shí)驗(yàn)室，否則更難有抗菌治療前標(biāo)本，也無(wú)法 2 h 內(nèi)送達(dá)實(shí)驗(yàn)室得到及時(shí)處理，導(dǎo)致肺部感染常見的營(yíng)養(yǎng)要求較高的苛養(yǎng)菌和其他敏感菌株難以檢出，定植菌和耐藥菌株則較易檢出，誤導(dǎo)抗菌藥物選擇 [8]。微生物實(shí)驗(yàn)室應(yīng)開展流程改造保障 24 h 不間斷接收并馬上處理微生物標(biāo)本。血標(biāo)本、CSF、穿刺液等無(wú)菌標(biāo)本的檢測(cè)結(jié)果相對(duì)可靠，尤其是術(shù)中標(biāo)本和組織標(biāo)本，應(yīng)盡量多送。但采集血培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)皮膚消毒不規(guī)范仍會(huì)造成毛囊定植菌通過(guò)針頭污染導(dǎo)致假陽(yáng)性，經(jīng)留置導(dǎo)管采集血培養(yǎng)標(biāo)本或經(jīng)引流管留取 CSF 也容易發(fā)生污染，導(dǎo)致耐藥革蘭陰性桿菌特別是 CRAB 或 CRKP 假陽(yáng)性，嚴(yán)重誤導(dǎo)多黏菌素、替加環(huán)素等超廣譜抗菌藥物錯(cuò)誤使用。因此，醫(yī)院應(yīng)建立微生物標(biāo)本規(guī)范送檢制度和標(biāo)準(zhǔn)操作流程，避免晨痰晨尿及經(jīng)留置導(dǎo)管采集血培養(yǎng)標(biāo)本，禁止通過(guò)腰大池引流管或腦室外引流管留取 CSF 培養(yǎng)標(biāo)本。綜上所述，病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果與醫(yī)療流程、標(biāo)本采集、保存、運(yùn)送、檢驗(yàn)等各環(huán)節(jié)密切相關(guān)。為切實(shí)提高病原學(xué)診斷質(zhì)量，筆者通過(guò)一系列流程改造和信息技術(shù)的應(yīng)用，建立了一套微生物標(biāo)本送檢的全流程信息化管控系統(tǒng)，成效卓著 [11-12]，希望可供各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)參考借鑒。對(duì)于病原學(xué)診斷明確的目標(biāo)性抗菌治療方案，對(duì)目標(biāo)病原菌針對(duì)性強(qiáng)以及能達(dá)到有效組織藥物濃度是首要原則。目前很普遍的誤區(qū)是過(guò)度選擇廣譜抗菌藥物或聯(lián)合使用方案治療敏感菌重癥感染。臨床實(shí)踐表明，甲氧西林敏感金葡菌血流感染單用頭孢菌素類、克林霉素、萬(wàn)古霉素或利奈唑胺抗菌效果都很可靠，急性腸穿孔引起復(fù)雜性腹腔感染、尿源性大腸埃希菌膿毒癥單用碳青霉烯或含酶抑制劑復(fù)合制劑效果確切，鸚鵡熱衣原體肺炎單用多西環(huán)素或莫西沙星效果良好，軍團(tuán)菌肺炎單用氟喹諾酮療效滿意。對(duì)于非無(wú)菌部位微生物標(biāo)本檢出耐藥菌株的患者，建議先觀察、多評(píng)估，即使與感染相關(guān)，由于耐藥菌株致病力的大幅降低，大多也不至于發(fā)生膿毒癥。如患者確實(shí)存在膿毒癥表現(xiàn)，也要首先考慮存在其他部位感染或不能被培養(yǎng)檢出的敏感菌株的感染，不應(yīng)隨意根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果使用抗菌藥物。對(duì)于血、CSF 等無(wú)菌標(biāo)本培養(yǎng)檢出耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌，筆者的經(jīng)驗(yàn)是立即隨同護(hù)士一起嚴(yán)格消毒后規(guī)范采集無(wú)菌體液新鮮標(biāo)本重新送檢(避免經(jīng)導(dǎo)管采集標(biāo)本)，次日主動(dòng)詢問(wèn)實(shí)驗(yàn)室，如果沒(méi)有細(xì)菌生長(zhǎng)即提示之前的培養(yǎng)結(jié)果極大可能為污染所致，可避免單純依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果的“治菌”現(xiàn)象。有不少患者在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)時(shí)炎癥指標(biāo)已經(jīng)顯著好轉(zhuǎn)(特別是降鈣素原)，采樣之前并未使用體外敏感抗菌藥物，這種情況我們應(yīng)該相信患者的臨床表現(xiàn)，而陽(yáng)性檢測(cè)結(jié)果則是采集標(biāo)本時(shí)受到了污染所致。近年來(lái)我國(guó)出臺(tái)了許多感染方面的專家共識(shí)，由于缺乏對(duì)臨床醫(yī)療流程的了解、臨床分離菌株來(lái)源和結(jié)果解讀能力，對(duì)于檢出耐藥菌株情況錯(cuò)誤推薦超廣譜抗菌藥物多藥聯(lián)合使用，嚴(yán)重誤導(dǎo)廣大臨床醫(yī)生合理用藥，危害極大，必須擦亮眼睛，透過(guò)現(xiàn)象看本質(zhì)，避免被誤導(dǎo)。根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)依據(jù)，即使培養(yǎng)檢出耐藥菌株，聯(lián)合用藥并不總是能提高臨床療效。隨機(jī)對(duì)照研究 [13] 顯示，美羅培南單藥治療呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎與聯(lián)合環(huán)丙沙星方案比較，兩組 28 d 病死率、臨床有效率、細(xì)菌清除率以及入住 ICU 天數(shù)和整體住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。薈萃分析 [14] 發(fā)現(xiàn)，除了與碳青霉烯聯(lián)合之外，多黏菌素與其他抗菌藥物聯(lián)合治療碳青霉烯耐藥革蘭陰性桿菌感染的病死率并沒(méi)有降低。國(guó)外專家共識(shí) [15] 意見-多黏菌素聯(lián)合其他抗菌藥物治療耐碳青霉烯革蘭陰性桿菌感染的臨床療效并沒(méi)有足夠證據(jù)顯示較多黏菌素單獨(dú)更好。薈萃分析 [16-17] 還發(fā)現(xiàn)，頭孢他定阿維巴坦單藥治療包括血流感染在內(nèi)的各類 CRKP 感染的臨床有效率和 30 d 病死率均較多黏菌素為主的聯(lián)合用藥方案更優(yōu)。CRAB、CRKP 等耐藥菌顱內(nèi)感染，單獨(dú)鞘注或腦室內(nèi)注射多黏菌素效果確實(shí)，聯(lián)合靜脈使用多黏菌素并不能提高效果，筆者近年已積累了數(shù)十例單獨(dú)局部使用救治成功病例。因此，在選擇目標(biāo)抗菌方案時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、用藥情況、病原體類型及敏感性等因素綜合考慮，以制定最佳的治療方案，努力追求精準(zhǔn)選用抗菌藥物，而不是廣譜、聯(lián)合使用，減輕耐藥選擇壓力。在未能獲得病原診斷及藥敏結(jié)果或無(wú)樣可采時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的感染部位、基礎(chǔ)疾病、發(fā)病情況、抗菌藥物用藥史及治療反應(yīng)等綜合分析，評(píng)估可能的病原體，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，制定 適宜的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療方案。熟悉不同感染部位最常見的病原體即病原譜，是制訂經(jīng)驗(yàn)性抗菌方案的第一步。現(xiàn)今很多醫(yī)生認(rèn)為，隨著近 80 年的抗菌藥物廣泛使用，病原譜已經(jīng)發(fā)生明顯改變，但臨床實(shí)際情況并非如此。比如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和敏感肺炎克雷伯菌依然是社區(qū)獲得性肺炎(CAP)最常見的典型病原體 [18]; 口咽部分泌物微誤吸和上消化道內(nèi)容物大量吸入是醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)的主要原因，而肺炎克雷伯菌和口腔厭氧菌是吸入性肺炎最常見的病原菌 [19]; 急診就診的血流感染患者，鏈球菌、腸桿菌科細(xì)菌占絕大多數(shù) [20]; 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌仍舊是腹腔感染的最主要病原體 [21]; 泌尿系統(tǒng)感染絕大多數(shù)仍由大腸埃希菌引起 [22]，腸球菌和念珠菌則多為抗菌藥物使用后優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)的定植菌。對(duì)于結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)制定初始經(jīng)驗(yàn)性抗治療方案，實(shí)際上是臨床實(shí)踐中的一個(gè)偽命題。由于抗菌藥物使用后標(biāo)本占比過(guò)大、送檢標(biāo)本質(zhì)量、病原學(xué)檢測(cè)方法等對(duì)臨床微生物監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性影響極大，導(dǎo)致近年的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)與臨床實(shí)際存在巨大差異，因此，臨床醫(yī)生需要客觀分析、謹(jǐn)慎參考。對(duì)于重癥感染的初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的降階梯治療策略 [23]，雖然在理論上是合理的，但在現(xiàn)實(shí)的重癥感染診治中，由于大多數(shù)患者無(wú)法獲得可靠的病原學(xué)診斷，“給藥容易停藥難”的現(xiàn)象很普遍，由此導(dǎo)致有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)并加劇細(xì)菌耐藥發(fā)展。迄今為止以降階梯治療為目標(biāo)的臨床研究，也多因無(wú)法獲得可靠的病原學(xué)依據(jù)而不能實(shí)現(xiàn)降階梯 [24-25]。此外，“廣覆蓋”使用抗菌藥物，也使臨床醫(yī)生難以積累經(jīng)驗(yàn)及提高感染診治水平。如何既避免“廣覆蓋”，又不降低治療成功率，把握有效治療和過(guò)度用藥的平衡，是初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的策略所在。筆者總結(jié)數(shù)十年感染診治臨床經(jīng)驗(yàn)，在 2011 年就提出了初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇策略的“概率理論”和“四步曲”[26]: 第一步是通過(guò)對(duì)患者基礎(chǔ)情況、感染源、感染途徑等的綜合分析縮小目標(biāo)病原菌范圍; 第二步是在采集微生物標(biāo)本送檢后針對(duì)大概率的目標(biāo)病原體實(shí)施精準(zhǔn)用藥; 第三步是在抗菌治療 3 d 左右全面評(píng)估抗菌效 果，如果感染好轉(zhuǎn)，只需繼續(xù)單一用藥甚至降階梯; 第四步，如初始抗菌效果不理想(須注意，炎癥指標(biāo)是評(píng)估抗菌治療早期反應(yīng)的可靠證據(jù)，影像學(xué)的出現(xiàn)和吸收都是滯后的)，要全面查找非抗菌藥物因素，再做出抗菌治療方案的調(diào)整。筆者近十年來(lái)超 4 000 例疑難及危重感染會(huì)診經(jīng)歷，深刻體現(xiàn)了上述概率理論和策略的正確性和可行性。影響抗菌效果因素還包括感染灶是否得以有效清除、引流是否充分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否得以糾正、是否存在導(dǎo)管相關(guān)感染或抗生素相關(guān)性腸炎、反流誤吸的綜合防控是否到位、藥物組織濃度是否足夠等。如果以上影響因素沒(méi)得以糾正，即使 “廣覆蓋” 聯(lián)合使用抗菌藥物也是徒勞的。有效清除感染源是控制感染的基礎(chǔ)。一項(xiàng)對(duì) 1 549 例重癥感染患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在感染源未清除情況下，即便充分抗菌治療也只能緩解全身炎癥反應(yīng) [27]，因此，手術(shù)治療比抗菌藥物更為有效，能明顯改善患者的預(yù)后。另一項(xiàng)對(duì) 1 036 例腹腔重癥感染患者的前瞻性研究 [28] 表明，清除感染源的時(shí)間與病死率呈負(fù)相關(guān)，感染源清除越早，病死率越低。對(duì)于各類膿腫、膿胸、復(fù)雜性腹腔感染等重癥感染，除積極抗菌治療外，穿刺引流、保持膿液引流通暢至關(guān)重要。對(duì)于植入物術(shù)后重癥感染，必須手術(shù)徹底清創(chuàng)并去除植入物，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)抗菌治療方能有效。反復(fù)誤吸是老齡、腦血管意外和術(shù)后等患者肺部感染發(fā)生、遷延不愈以及感染反復(fù)的最常見因素，是患者長(zhǎng)期駐留病房、ICU 人滿為患的重要原因。對(duì)于該類患者，切實(shí)做好誤吸的綜合防控防止吸入性肺炎發(fā)生是關(guān)鍵，而不是依賴抗菌藥物。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)“鼻胃管+泵推”的錯(cuò)誤鼻飼方式是現(xiàn)今我國(guó)反復(fù)發(fā)生反流誤吸的最常見原因，因此，糾正經(jīng)鼻胃管鼻飼，推廣鼻空腸管或經(jīng)皮空腸造瘺的幽門后置管鼻飼，減少泵推，是切實(shí)降低反流誤吸的關(guān)鍵措施。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是床旁徒手盲置鼻腸管成功率非常高，只要將鼻腸管固定不短于 75 cm(成人)，90% 以上都能在1~2 h 內(nèi)通過(guò)胃腸蠕動(dòng)自行進(jìn)入空腸預(yù)定位置，此觀點(diǎn)迄今已經(jīng)得到不少國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的支持 [29-30]。隨著侵入性操作的日趨普遍，各種導(dǎo)管相關(guān)感染日益增多。對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)感染，首先在于預(yù)防，每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性、盡早拔管，其次是選 擇合適的置管部位和導(dǎo)管等。一旦發(fā)生臨床高度疑似或病原確診的導(dǎo)管相關(guān)血流感染，第一考慮的是立即拔管。如存在原發(fā)感染灶的繼發(fā)性導(dǎo)管相關(guān)血流感染，則需在拔管前提下予以必要的抗菌治療。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植是必然的，不管尿液培養(yǎng)陰性、培養(yǎng)出大腸埃希菌還是念珠菌等，多數(shù)情況下不需要抗菌用藥，適當(dāng)增加液體量保證每天足夠的尿液沖洗即可，必要時(shí)更換導(dǎo)尿管。除此之外，液體管理、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、改善機(jī)體免疫功能、及時(shí)引流胸水促進(jìn)肺復(fù)張等，都是有效控制重癥感染需要關(guān)注的焦點(diǎn)。感染治療的策略所在。筆者總結(jié)數(shù)十年感染診治臨床經(jīng)驗(yàn)，在 2011 年就提出了初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇策略的“概率理論”和“四步曲”[26]: 第一步是通過(guò)對(duì)患者基礎(chǔ)情況、感染源、感染途徑等的綜合分析縮小目標(biāo)病原菌范圍; 第二步是在采集微生物標(biāo)本送檢后針對(duì)大概率的目標(biāo)病原體實(shí)施精準(zhǔn)用 藥; 第三步是在抗菌治療 3 d 左右全面評(píng)估抗菌效果，如果感染好轉(zhuǎn)，只需繼續(xù)單一用藥甚至降階梯; 第四步，如初始抗菌效果不理想(須注意，炎癥指標(biāo)是評(píng)估抗菌治療早期反應(yīng)的可靠證據(jù)，影像學(xué)的出現(xiàn)和吸收都是滯后的)，要全面查找非抗菌藥物因素，再做出抗菌治療方案的調(diào)整。筆者近十年來(lái)超 4 000 例疑難及危重感染會(huì)診經(jīng)歷，深刻體現(xiàn)了上述概率理論和策略的正確性和可行性。影響抗菌效果因素還包括感染灶是否得以有效清除、引流是否充分、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)是否得以糾正、是否存在導(dǎo)管相關(guān)感染或抗生素相關(guān)性腸炎、反流誤吸的綜合防控是否到位、藥物組織濃度是否足夠等。如果以上影響因素沒(méi)得以糾正，即使“廣覆蓋”聯(lián)合使用抗菌藥物也是徒勞的。有效清除感染源是控制感染的基礎(chǔ)。一項(xiàng)對(duì) 1 549 例重癥感染患者的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，在感染源未清除情況下，即便充分抗菌治療也只能緩解全身炎癥反應(yīng) [27]，因此，手術(shù)治療比抗菌藥物更為有效，能明顯改善患者的預(yù)后。另一項(xiàng)對(duì) 1 036 例腹腔重癥感染患者的前瞻性研究 [28] 表明，清除感染源的時(shí)間與病死率呈負(fù)相關(guān)，感染源清除越早，病死率越低。對(duì)于各類膿腫、膿胸、復(fù)雜性腹腔感染等重癥感染，除積極抗菌治療外，穿刺引流、保持膿液引流通暢至關(guān)重要。對(duì)于植入物術(shù)后重癥感染，必須手術(shù)徹底清創(chuàng)并去除植入物，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)抗菌治療方能有效。反復(fù)誤吸是老齡、腦血管意外和術(shù)后等患者肺部感染發(fā)生、遷延不愈以及感染反復(fù)的最常見因素，是患者長(zhǎng)期駐留病房、ICU 人滿為患的重要原因。對(duì)于該類患者，切實(shí)做好誤吸的綜合防控防止吸入性肺炎發(fā)生是關(guān)鍵，而不是依賴抗菌藥物。筆者調(diào)查發(fā)現(xiàn)“鼻胃管 + 泵推”的錯(cuò)誤鼻飼方式是現(xiàn)今我國(guó)反復(fù)發(fā)生反流誤吸的最常見原因，因此，糾正經(jīng)鼻胃管鼻飼，推廣鼻空腸管或經(jīng)皮空腸造瘺的幽門后置管鼻飼，減少泵推，是切實(shí)降低反流誤吸的關(guān)鍵措施。筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)是床旁徒手盲置鼻腸管成功率非常高，只要將鼻腸管固定不短于 75 cm(成人)，90% 以上都能在 1~2 h 內(nèi)通過(guò)胃腸蠕動(dòng)自行進(jìn)入空腸預(yù)定位置，此觀點(diǎn)迄今已經(jīng)得到不少國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的支持 [29-30]。隨著侵入性操作的日趨普遍，各種導(dǎo)管相關(guān)感染日益增多。對(duì)于導(dǎo)管相關(guān)感染，首先在于預(yù)防，每天評(píng)估留置導(dǎo)管的必要性、盡早拔管，其次是選擇合適的置管部位和導(dǎo)管等。一旦發(fā)生臨床高度疑似或病原確診的導(dǎo)管相關(guān)血流感染，第一考慮的是立即拔管。如存在原發(fā)感染灶的繼發(fā)性導(dǎo)管相關(guān)血流感染，則需在拔管前提下予以必要的抗菌治療。過(guò)長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管發(fā)生導(dǎo)管細(xì)菌定植是必然的，不管尿液培養(yǎng)陰性、培養(yǎng)出大腸埃希菌還是念珠菌等，多數(shù)情況下不需要抗菌用藥，適當(dāng)增加液體量保證每天足夠的尿液沖洗即可，必要時(shí)更換導(dǎo)尿管。除此之外，液體管理、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、改善機(jī)體免疫功能、及時(shí)引流胸水促進(jìn)肺復(fù)張等，都是有效控制重癥感染需要關(guān)注的焦點(diǎn)。
